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【医疗损害赔偿】及时封存病历 保全相关证据

2013-07-05 20:16:33 来源:医疗纠纷典型案例选编 作者:陈志华律师事务所 陈志华

  【关键词】医疗损害 医疗损害赔偿 病例封存 证据保全

  【案例1】 2005年7月1日至9月10日期间,原告任某之父任某某曾先后五次人住被告医院,最终因抢救无效死亡。2005年11月29日下午,被告医院发现患者在2005年8月26日至9月10日的住院病历丢失,并向当地公安派出所报警,至今病历尚未找到。原告任某向法院提起诉讼,称其父在被告的治疗下病情不断加重并死亡,且未建议进行尸检;当原告要求复印封存病历时,被告却声称将患者2005年8月26日至9月10日的病历丢失。由于被告的错误导致患者死亡,给原告带来沉重的精神创伤和经济损失,故要求被告赔偿护理费3 600元、住院伙食补助1420元、丧葬费14 837元、死亡赔偿金78189元、精神抚慰金73 202.4元。被告医院辩称,诊疗过程中,未违反诊疗常规,不存在医疗过错,患者的死亡是其自身疾病发展所致,与被告的诊疗行为无因果关系。原告的请求缺乏事实和法律依据,请驳回其诉讼请求。

  法院认为,当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历,或以其他不正当手段改变病历资料的内容,导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的,应承担不利的诉讼后果。被告医院保管患者的病历不力导致该病历丢失,现无法确认其医疗行为与损害后果之间的因果关系,故认定其没有证据证明自己无过错,应承担赔偿责任。原告要求赔偿护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金的诉讼请求,本院予以支持。对于赔偿数额,本院根据患者自身疾病的状况,酌定由被告医院承担全部经济损失的70%。

  【案例2】31岁的少妇崔某某去医院生孩子时,不仅没有保住孩子,还被医院

  割去了子宫,永远失去了生育能力。2005年10月19日,通过法院庭审后的多次调解,崔某某终于得到了医院的赔偿。医院是因为私拆封存病历袋并涂改病历,致使无法进行医疗事故鉴定,而承担赔偿责任的。为此,医院一次性赔偿崔某某人身伤害损失和经济损失共计20.6万元。

  2004年6月3日早晨7时左右,怀孕38周的崔某某感到腹部阵阵剧痛,来到了某医院就诊生产。产科医生检查后认为:“胎位为正常头位、胎心正常;宫口未开,胎膜未破。”经崔某某同意,决定实施剖宫产手术。但在患者上手术台时医院停电了,麻醉师打开窗帘,借助自然光线做了硬膜外麻醉。直到9时多,医院来电了,医生才用B超给崔某某做术前胎心检查。这个时候,胎心已由入院时的140次/分减弱为34次/分,医生们立刻为她补了些麻药之后开始手术。孩子从肚子里拿出来的时候,听医生说孩子在肚子里麻醉时间过长,救过来不是个脑瘫就是个植物人。第二天孩子死亡。

  崔某某身体恢复之后,认为自己的孩子死亡和子宫被切除,是由于医院停电之后没有及时转院、延迟了救治时间而造成的。为此,她将医院告上法庭。在此之前,医患双方已经当面把病历等相关资料进行了袋装封存。在法庭审理过程中,崔某某认为医院方对封存的病历袋私自拆封,并有涂改的嫌疑,于是提请法庭对此进行文检鉴定。经鉴定,封存的病历袋被打开过,其中的病历有被后来改过的痕迹。由于医患双方对病历有异议,某市医学会拒绝了对此作医疗事故鉴定。在新生儿的尸检报告中,结论证明孩子是出生后死亡的。最终,通过法院庭审后的多次调解,医院赔偿20.6万元。

  医疗纠纷发生后,当事人维权的关键问题之一是证据的收集。当事人必须依法提供证据,以完成自己的举证责任。病历资料是患者在医疗机构接受诊断、治疗、护理等过程的原始记录,是经医务人员收集、整理、加工后形成的医疗档案,它不仅是患者疾病诊治过程的全面记录,而且具有法律意义。当发生医疗纠纷时,病历资料对于认定医疗机构是否存在过失及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系有着重要的证明作用,且是其他任何证据所无法替代的。因此,在医患双方就医疗行为发生争议时,及时复制、封存病历资料,对于保持病历资料的真实性至关重要。在现实生活当中,很多当事人因缺乏证据保全意识,证据收集不当致使自己陷入被动局面。

  (一)病历管理制度

  卫生部和国家中医药管理局于2002年8月2日颁布并于同年9月1日起开始施行的《医疗机构病历管理规定》第3条规定:“医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。”第4条规定:“在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。”第5条规定:“医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”第6条规定:“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。”

  另外,《医疗机构病历管理规定》第8条还规定:“在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。”第9条规定:“医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。”第10条规定:“在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归人住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。”第11 条规定:“住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。”

  (二)病历复印及其程序

  卫生部曾在其于1988年5月10日发布的《关于(医疗事故处理办法)若干问题的说明》中规定,病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其亲属不予调阅(病历)。这一规定使得患者及其家属在处理医疗纠纷过程中处于相当被动的地位,而医疗机构故意修改、隐匿、甚至销毁病历的现象时常出现,患者或家属为争抢病历资料而与医务人员发生激烈冲突的情况也时有发生。针对上述情况,《条例》就病历资料的书写、保管、复印、复制、封存和启封程序进行了详细的规定,尤其是允许患者复印或复制病历资料具有重大的意义,被人们视为对患者知情权予以充分尊重和保护的最重要象征,尽管这种权利的行使是有一定限制的。

  根据《医疗机构病历管理规定》第12条规定:“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。”第13条规定:“医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲’属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。”《医疗机构病历管理规定》第14条还规定:“公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”

  (三)可复印病历的范围

  医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

  医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。

  对于客观性病历资料,患方当事人可以采取复印或复制的办法进行证据保全。《医疗事故处理条例》没有对患者要求复印或复制病历的时间加以限制,因此,当患者提出复印病历的要求时,无论是否发生医疗纠纷,医疗机构都应该提供复印或复制服务。同时,复印时应注意资料的完整,化验单应当逐张复印。对于特殊的影像资料,如X光、CT(电子计算机断层扫描检查)片、MRI(核磁共振检查)光,由于无法进行复印,故可采用复制的方法取得(但是并非所有医疗机构均有复制这类资料的能力)。复印或复制病历时,医患双方应同时在场。在场人应为完全民事行为能力人;复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。在复印病历的首页及重要的病历内容上直接加盖确认章,其他病历可加盖骑缝章。

  (四)病历资料的封存

  《医疗事故处理条例》第16条规定:“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管”。根据本条规定,可以对主观性病历资料采取封存措施以保全证据。

  发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。另外,《医疗事故处理条例》还特别规定封存病历的启封应在双方在场情况下进行,否则医院可能承担不利的法律后果。

  在前述案例2中,医患双方在纠纷发生后对病历进行了封存。在诉讼中,患方怀疑医院私自拆封病历并进行了修改。为此,患方向法院申请对病历封存件进行司法鉴定,结果证实封存的病历确曾被打开过,且被进行了修改。由于病历被私自拆封并被修改,失去病历应具有的真实性,故而导致医疗事故技术鉴定无法进行,法院判决医院承担举证不能的法律后果。因此,本案的主审法官在事后接受记者采访时,告诫医患双方封存病历要做到依法规范,手续完备。

  另外,根据《医疗事故处理条例》的规定,患者仅有权复印或复制其客观性病历资料,而无权要求复印或复制主观性病历资料。对于后者,在医患发生医疗事故争议时,应当依照法定程序进行封存。但是,《医疗事故处理条例》没有规定当医患双方发生争议时,是否应对客观性病历资料一并进行封存,尤其是在患者没有行使复印或复制病历资料这一权利时。《医疗事故处理条例》规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”,那么封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利?如果是医疗机构应尽的义务,那么如果医疗机构未能封存病历,医疗机构应承担何种法律责任?如果患者或家属对封存病历程序不配合,如拒绝在场,那么医疗机构能否单方封存或在第三人在场见证的情况下进行封存,其法律效力如何?从《医疗事故处理条例》上述规定的行文来看,笔者找不到答案。

  (五)其他相关问题

  在医患双方因手术治疗发生的争议中,患方经常提出医生未能将在手术中切除的组织或器官,如患者的阑尾、胆囊等交给患者或家属过目,因而对医生的治疗过程产生异议。对此问题,我国现有的诊疗护理常规和规范均未做出明确的规定。《医疗事故处理条例》第10条规定患者有权复制“病理资料”,同时将病理资料与检验报告并列。从字面意义理解,病理资料应当包括病理材料(如切除的组织器官)、病理切片、病理学检查报告书等。对于病理检查报告书可以进行复印,但是病理材料和病理切片如何进行复印或复制呢?根据作者的理解,《医疗事故处理条例》中规定的病理资料主要是指病理学检查报告书和病理切片,不应包括切除物,且后者也不可能进行复制。但是,即使如此,仍然存在着如何复制病理切片问题。实际上,医学影像检查资料(如X光、CT或MRI照片等)可以进行复制,而病理切片是无法进行复制的。

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